身份證號： 

申請人姓名： 

出生日期： 
選擇年份 選擇月份 選擇日期

行動電話： 
每個行動電話號碼限申辦一張會員卡

通訊地址： 
縣市別 鄉鎮區 路段名

婚姻狀況： 

已婚有小孩
已婚無小孩
單身

電子郵件： 
(台茂將以此發送各項卡友優惠資訊之電子報)

是否願意收到eDM：

是
否

促銷訊息提供方式：

紙本DM
簡訊通知 不需要